医保门诊慢特病政策解读，建议收藏！

门诊慢特病，是指需要长期用药的，一部分慢性疾病和特殊疾病。可以在门诊治疗，不需要住院。比如常见的高血压，糖尿病、支气管哮喘等慢性疾病，恶性肿瘤、白血病等特殊疾病。为减轻这类患者的医疗费用负担，医保部门实行了门诊慢特病政策，是在普通门诊和住院治疗之外的一项医保报销政策。

门诊慢特病包括哪些病种？

各地的门诊慢特病病种目录并不一样，也不会一成不变，比如2023年底，武汉市的门诊慢特病病种就从原有的28类增加至37类。常见的有：1.恶性肿瘤门诊治疗 2.慢性肾功能衰竭 3.器官移植抗排异治疗 4.重性精神病 5.血友病 6.苯丙酮尿症 7.地中海贫血 8.结核病 9.孤独症 10.生长激素缺乏症 11.肝豆状核变性 12.慢性心力衰竭 13.系统性红斑狼疮 14.糖尿病 15.再生障碍性贫血 16.高血压 17.病毒性肝炎 18.肝硬化 19.帕金森病 20.帕金森综合征 21.类风湿关节炎 22.冠心病 23.重症肌无力 24.强直性脊柱炎 25.脑血管病后遗症 26.肺源性心脏病 27.系统性硬化病 28.慢性骨髓炎 29.风湿性心脏病 30.支气管哮喘 31.癫痫 32.脑瘫 33.慢性阻塞性肺疾病 34.特发性肺间质纤维化 35.阿尔茨海默病 36.甲状腺功能异常 37.心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等同时各地对于每种疾病都有严格的认定标准，比如某地规定高血压需要有高血压病史引起的心、脑、肾、主动脉并发症之一才符合认定条件，并不是所有的高血压都可以哦。大家如果想知道某个病在不在门诊慢特病目录，是否符合认定标准，可以咨询当地医保经办机构。
得了慢性病（如高血压、糖尿病），是不是就能享受门诊慢性病待遇？不是的。门诊慢特病的“病种”并不等同于医学上的慢性病疾病病种，而是医保政策的概念。所以参保人员所患疾病能否纳入门诊慢特病范围，要符合《基本医疗保险门诊慢特病准入标准》，且由慢保专家评审通过后才可享受慢保待遇。具体评审标准可以查询当地医疗保障局官方网站查阅相关文件或者咨询当地医保经办机构。

能报销多少？怎么申请？

对于符合规定的门诊慢特病，通常会设定每月或每年的报销限额，各地的报销比例和限额也存在差异。一般来说，职工医保的标准要高于居民医保。以武汉市的支气管哮喘疾病为例，居民医保年度支付限额为5600元，支付比例70%；职工医保年度支付限额为7000元，在职职工支付比例80%，退休职工支付比例85%。患者需要向当地医保部门申请，按要求提供材料。如身份证复印件、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》以及能佐证病情的病历资料或检查资料。出院记录、检查报告、疾病诊断证明书等。可以通过医保官方网站、微信公众号、官方小程序等多种线上渠道进行申请，也可以到医保部门线下服务窗口申请。

通过审核后，就可以享受相应的报销待遇了。

慢保哪些医疗费用可以纳入报销范围？

门诊慢特病保障范围是严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。慢保患者所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与慢保病种的临床诊断规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

温馨提示

门诊慢特病政策确实非常惠民，并且申请方便快捷，但仍然有着非常严格的认定标准，不仅要在规定病种以内，还必须符合鉴定指标和相关政策规定。全国各地政策不一，具体还要以当地医保规定为准。

附录

部分常见门诊慢性病准入标准

（一）糖尿病

按照临床诊疗规范确诊为糖尿病，同时出现以下临床表现之一的:

1.糖尿病所致皮肤软组织感染导致溃烂或坏疽迁延半年以上;糖尿病所致截肢或截趾。

2.有明确 ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)病史的糖尿病患者，且心功能Ⅱ级(含)以上，经超声心动图检查证实LVEF<40%。ASCVD 病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后等。

3.糖尿病肾脏疾病:肾小球滤过率(GFR)<30m1/(min·1.73m);或UACR>300mg/g且eGFR<60ml/(min·1.73m2)。

4.眼底检查符合糖尿病视网膜病变(II期及以上)改变，或糖尿病性白内障，或中重度黄斑水肿。

5.神经电生理检测符合糖尿病周围神经病变的改变。

6.糖尿病性周围血管病变:血管狭窄程度≥50%或闭塞。

根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定细分为下列2类:

(1)糖尿病胰岛素治疗:治疗方案以注射胰岛素为主，可同时适当使用其他降糖药。

(2)糖尿病非胰岛素治疗:治疗方案为除胰岛素以外的其他降糖药。

（二）高血压

按照临床诊疗规范确诊为高血压3级，同时出现以下临床表现之一的:

1.急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死;其他类型冠心病(经冠脉造影或冠脉CTA证实:冠状动脉狭窄≥70%或重度狭窄)。

2.心功能Ⅱ级(含)以上，且超声心动图检查证实:左心室舒张末期内径≥6cm,LVEF<40%。

3.经CT/MRI 证实的缺血性或出血性脑血管疾病，并遗留有较重的神经功能缺损:

(1)偏瘫，肌力Ⅲ级及以下;

(2)言语功能障碍:完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍;

(3)已确诊的血管性痴呆:MMSE评分小于等于15分;

(4)吞咽功能障碍(球麻痹):VFSS评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上;

(5)小脑性共济失调(平衡功能障碍):Berg平衡功能评分小于40分;

(6)血管性帕金森病。

以上六项符合一项即可。

4.肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umo1/L或女性>124umo1/L,临床蛋白尿>300mg/24h)。

5.血管疾病(主动脉夹层)。

6.高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿)。

（三）慢性阻塞性肺疾病

同时具备以下三项者:

1.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

2.肺功能检查:FEV1/FVC<70%，FEV1<80%预计值;

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。